Jaarlijkse acceptgiro

Ja, ik wil het werk van de Stichting Urologisch Wetenschappelijk Onderzoek (SUWO) steunen en meld mij aan als donateur en verzoek de SUWO mij jaarlijks een acceptgiro te sturen.

Bank- of Girorekening:
   
Ten name van:
Mw. Dhr.
   
Achternaam:
   
Voorletters:
   
Postcode/ Plaats:
   
Adres:
   
Telefoon:
   
Datum:
   
E-mail:
   
Handtekening:
(te plaatsen ná het printen)


Dit formulier sturen naar:
SUWO
Kamer SK-1270
Erasmus MC
t.a.v. Nancy Verheij
Postbus 2060
3000 CB Rotterdam


Let op! Heeft u alle velden ingevuld? Dan kunt u het aanmeldingsformulier uitprinten. Vergeet niet de handtekening te plaatsen na het printen.