Jaarlijks een bedrag overmaken

Ja, ik wil het werk van de Stichting Urologisch Wetenschappelijk Onderzoek (SUWO) steunen en meld mij aan als donateur en wil jaarlijks een bedrag overmaken.
Ik stort een bedrag op Girorekening: NL63 INGB 0003697690 of bankrekening NL37 ABNA 0426003039 t.n.v. SUWO Rotterdam

Bank- of Girorekening:
   
Ten name van:
Mw. Dhr.
   
Achternaam:
   
Voorletters:
   
Postcode/ Plaats:
   
Adres:
   
Telefoon:
   
Datum:
   
E-mail:
   
Handtekening:
(te plaatsen ná het printen)


Dit formulier sturen naar:
SUWO
Kamer SK-1270
Erasmus MC
t.a.v. Nancy Verheij
Postbus 2060
3000 CB Rotterdam


Let op! Heeft u alle velden ingevuld? Dan kunt u het aanmeldingsformulier uitprinten. Vergeet niet de handtekening te plaatsen na het printen.